様式第６号　　　　　　　　　《記入例》

以下、全てを委任者が自署する。

【代理人：窓口に代わりに来る人】

美郷町に登録している実印を押印

	令和○○年○○月○○日　　
　　　代理人に選任された人

　　　　　　　　　　住　所　美郷町土崎字上野乙１７０番地１０　　　　　
　　　　　　　　　　氏　名　　　　美郷　太郎　　　　　　　　　　㊞　　

　　私は、上記の者を代理人に選任し、町長に申請する次の権限を委任する。
　１　印鑑登録の申請に関する行為
　２　印鑑登録証の再交付申請に関する行為
　３　印鑑登録証の亡失届に関する行為

【委任者：登録等を依頼する人(満15歳以上)】
　未成年者の場合は親権者の同意書も必要

登録する(または登録済みの)印鑑を押印

　４　印鑑登録証の廃止届に関する行為
　　　代理人を選任した人　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住　所　美郷町土崎字上野乙１７０番地１０　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏　名　　　　美郷　花子　　　　　　　　　　　㊞　　
※	代理人による登録等の手順（所要期間：約１週間）

住民生活課から委任者宛に郵送で印鑑登録照会書を送付。
委任者が確認の上、必要事項を記入・押印。

印鑑登録照会書（必要事項記入済）、委任者の印鑑
(委任者欄に押印した印鑑)代理人の実印、代理人の本人確認書類(免許証等)を持参し住民生活課で手続き。
※	登録証再交付申請時は手数料1,000円がかかります。

代理人が委任者から預かった、代理人選任届用紙を住民生活課へ提出。

代理人選任届用紙を住民生活課（または町ホームページ）で受け取り、委任者が記入・押印する。

様式第６号

	令和　　年　　月　　日　　
　　　代理人に選任された人　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住　所　美郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
　　私は、上記の者を代理人に選任し、町長に申請する次の権限を委任する。
　１　印鑑登録の申請に関する行為
　２　印鑑登録証の再交付申請に関する行為
　３　印鑑登録証の亡失届に関する行為
　４　印鑑登録証の廃止届に関する行為
　　　代理人を選任した人　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住　所　美郷町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞